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中大外科医生在多米——记在多米尼克的第一个月中国第二批援多米尼克医疗队方友强主任医师

文章来源: 浏览数:144 次 发布时间:2019/09/19                      

      不知不觉已经到多米尼克一个月。多米尼克,对很多国人来说是个完全陌生的国度。它位于北美洲东加勒比海,靠近古巴、委内瑞拉、海地等国家,是个仅有750多平方公里的岛国,面积仅是广州市面积的十分之一。人口主要是黑人及黑白混合人种,经济发展十分贫穷落后。这个在地图上不起眼的小点,如果不是因为国家的这次外派援助任务,我也许一辈子都没有机会来感受这里的风土人情。在今年澳门百家乐玩法大全派来这个国家的四名对口援助专科医生中,我有幸成为队长,同时是目前多米尼克国家里唯一的一位泌尿外科专科医生,心里满怀着自豪,同时也深感这份被信任的责任与担当。

 

落后的医疗条件及体制                                    

Princess Margaret医院虽说是多米尼克全国最大的医院,但和广州的镇级医院规模相当,硬件与我国广东省内的县级医院更是差了好几倍。多米尼克属于英联邦国家,医院按英联邦标准设置,设置有急诊、门诊、药房、实验室、影像检查室、手术室、消毒供应室及病房等。由于人口稀少,全国人口仅有7万多人,病房不像国内细分,有Alford ward病房(主要收治需手术干预的男性病人,包括骨科、普外科、泌尿外科、耳鼻喉科及眼科病人)、Imray ward(主要收治各种内科病人)、儿科病房、精神科病房、孕妇区、ICU(其实仅有4张床)等。这里的医护人员也是十分紧缺,从第一天Blanc院长要求我们提前一周到急诊室报到就可见一斑。医疗队马不停蹄地办好了相关证件,才得以提前投入到了正式工作中。

作为泌尿外科医生,我主要在Alford ward病房工作,同时也负责专科急诊24小时待命。说是病房,其实就是一个大厅,两边各摆了共20张病床,床位之间仅靠布帘遮挡,条件极其简陋。这里没有专门的医生办公室,仅有一个护士站。医生的工作领域就是一部可移动的病历车,这就是我“行走的办公室”了。查房及书写各种医疗文书只能在这部移动的病历车旁站着完成。一天下来实在腿酸,偶尔趁着护士站有空位便借椅子坐着书写病历。相比之下,国内最普遍的电子病历系统及病房条件实在是太优越了。

       每天上午8点,由住院医生带着见习医生查房。高年资专科医生会陆续过来查看自己住院的术前及术后病人,指导住院医师处理方案。由于病房没有电脑,病历没有专门的医嘱单,病历资料纷繁复杂,医生查看起来非常费时费力,还要现场手写病历及医嘱,大大影响了工作效率。由于全院只有一台B超机和CT机,同时只配备一名超声医生,检查慢成了临床工作最大的困难。一个普通B超或CT需要约上一个月以上,如果主管医生比较急着,需要高年资专科医生电话和影像科医生沟通预约,但至少也得23天,除非出血等危急情况。

上班的第一天,就碰到一位晚期前列腺癌病人,患者已做膀胱造瘘,无尿入院,在我更换膀胱造瘘管并确认管子通畅仍无尿后,查重度贫血,血肌酐1000μmol/L多以上,血钾8.7mmol/L。这个指标随时会导致心脏骤停死亡,我指示立即安排双肾CT平扫,如确认为前列腺癌造成输尿管梗阻双肾积水,即急诊行B超引导下肾脏穿刺造瘘。由于条件及风险限制,该医院没开展过经皮肾穿刺手术,我这次刚好有备而来,出发前自己在国内带了几套经皮肾穿刺套件,应该可以较好地处理患者目前问题。可是由于条件有限及工作效率地下,需要立马做的CT检查等了3天才安排做上,期间内科病房拒收该晚期病人行血液透析,等待中的每一天我都在为患者的高指标而担忧,只能对症做一些缓解治疗。周四CT结果显示,双肾中重度积水,结合复查的血肌酐上升,血钾也飙升到8.9。我立即告诉下面住院医师,查凝血及其他术前准备,并帮我到手术室带套颈静脉穿刺套管(这边器械物资缺乏,没有专门的肾造瘘管,只能用颈静脉管代替),并且联系超声医生,明天我给患者进行穿刺造瘘。可是我被告知,超声医生必须预约,没办法明天马上手术。几经沟通,费劲周折,我已尽快安排下周一手术。可不幸的是,病人的生命没能撑过周六。我作为主治医生,为此感到十分难过及无能为力。如果在国内,这个指标的病患每天必须复查几次,而由于这里医疗体制落后,病人没能获得足够的重视,导致了最坏的结果。

这此案例让我反思,我们这次援助,除了带来先进的设备和医疗技术外,同时也要改变他们的观念与意识,协助理顺这里工作的流程,提高工作效率,减少类似的遗憾发生。

 

HIV惊魂

    上班的第二天,病房一位自行拔尿管引起尿道出血的病人,尿管连续4小时无尿液引出。住院医师请我看过后,我确认为尿管脱至前尿道引起无尿,即予利多卡因尿道麻醉后重新成功插上尿管。由于当地的针筒与国内不同,我要装上针头才能注射尿管球囊固定尿管,操作过程中我的一个不小心,已用过注射器针头戳到自己左手拇指,瞬间渗出鲜血。“这里的病人住院不查HIV等传染病。”我脑海里第一时间想到了这一点,我的心突然提到了嗓子眼。由于这里经济发展十分落后,我不得不担心这个问题。随即我立马找到住院医生Honory,请她急查这个病人HIV。在一番沟通后,患者同意做HIV检测,马上开单抽血送检。“我们这里实验室都很慢,必须聚集一批病人才化验,估计今天抽血,周末前可出结果。”我十分紧张焦虑,这在国内是可以当天出结果的,Honory还是让我做好等待的准备。尽管她安慰我这里HIV不像非洲严重,HIV发病率1%以下,我还是没办法停止自己的忧虑。查到这名患者有外伤手术史、输血史(具体原因不详),这下又给我个不安因素,心里的石头更重了。

       尽管背负着巨大的心理压力,但是我告诉自己不能影响了工作,我尽量保持冷静和专业,处理好每一个患者的问题。在休息空闲及下班时间,我多次寻求国内专业人士和上一次也有类似经历的援助队员,他们告知我可以吃28天的HIV阻断药。可这是针对逆转录的药,有生育方面的副作用,我一直心有顾虑,久久无法抉择,只希望检测结果能尽快出来。尽管我每天都在询问,每天都在担忧,每天都在纠结是否吃阻断药,可是直到周五也还没有出来结果。在这中间我曾纠结是否要告诉家人,但不想增加家人的负担。如果万一有事,我该如何面对?这才第一周,万一我就是这1%,我该怎么做?我真切体会到了什么叫度日如年。实验室主任Jones见我十分沮丧,他计算了暴露时间,说现在是第3天,如果阳性72小时还有机会吃阻断药,说他现在马上把病人血标本做个快速检测,2小时出结果,但这个快速检测并不会百分百精确。这里有这个检测,为什么没有人告诉我呢?我马上请他给我做这个检查。我焦急地等待了2个小时,看着手机一直没有来电话,心里在想,是不是结果有问题不知道如何告诉我?我又开始了各种坏的想象。在几经周折,终于找到了检测医生,他告知我“Negative”,阴性结果,那一秒,我心中的石头终于掉了下来,瞬间释放的压力让我像个孩子一样想哭出来。这漫长的四天惊魂,在得知结果后,让我倍感幸福,就像一场突如其来的历练,仿佛像一次重生。

       在接下来未知的旅程中,我一定更加小心细致,倍加珍惜拥有的一切,倍加珍惜这一次援助体验,努力工作,更好地为当地医疗作出自己的贡献。

 

小手术,零突破,大效果      

由于人种及饮食环境原因,当地人前列腺增生和前列腺癌发病率非常高。在我第二周正式负责泌尿外科专科门诊的时候,一共接待15位病人,其中有13位为前列腺病人,当中又有10位为前列腺癌病人,且多为晚期病人,血清PSA水平多数多于100ng/ml,失去了手术根治的机会。究其原因,与当地极其贫困以及由此造成的医疗条件有关。这里的人,从来没做过B超检查和全身体检的占绝大多数。就连一名在医院工作二十多年的副院长Clayton Bryan也从来没有做过泌尿系B超,没抽血查过PSA,这暴露的他们落后的观念问题。很多病人发现尿不出、尿潴留了才到医院或当地社区健康中心治疗。由于缺乏专科医生及有经验的护士,许多病人得不到很好的处理,即使是简单的插尿管,也常因操作不规范造成尿道损伤,最终导致病人尿道狭窄,只能做耻骨上膀胱造瘘。在上一批医疗队援助前,这里的医院没有尿道膀胱镜、前列腺电切镜等设备,很多此类病人最终解决办法是做耻骨上膀胱造瘘,缺点是患者必须戴着造瘘管过一辈子,严重降低患者生活质量。

我们的到来,终止了此类落后治疗手段,实现了此领域治疗方法质的飞跃。利用广东省卫健委捐赠的输尿管镜及前列腺电切镜设备,结合以往医疗经验,我成功地对一名尿道狭窄致长期膀胱造瘘患者进行了多米尼克首例尿道镜手术,狭窄扩张,同时膀胱弹道碎石取石。虽然手术过程仅20分钟,却实现了零的突破,一次性解决患者今后长期带造瘘管的问题,大大提高了患者的生活质量,也收获了患者真诚的感谢。对当地医生而言,这也是一次实操教学,大大提高了当地此领域的医疗水平,为此我倍感自豪。援助队将进一步筛查此类病人,解决患者后半辈子背造瘘管的烦恼,实现为当地人民健康服务的援助目标。

   这就是作为援外外科医生第一个月的感受。接下的日子,我们援多米尼克医疗队将一如既往,不忘初心,牢记使命,砥砺前行。


  医院大门外景


 医院各科室部门标识图


简陋的病房


    “行走的办公室“每天站着写病历开医嘱


偶尔趁护士站空位坐着写病历


   全部需手写的凌乱病历本


高肌酐及血钾


   不幸扎伤出血


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